Aanmelden

Uw persoonlijke gegevens

Man Vrouw

Geboortedatum:*

Heeft u al een geldige indicatie voor beschermd wonen?* Ja Nee

Heeft u een justitiële maatregel?* Ja Nee

Heeft u ooit een intelligentie onderzoek gehad (IQ test)?* Ja Nee

Zijn er lichamelijke klachten/ beperkingen?* Ja Nee

Zo ja, dient de begeleiding hier rekening mee te houden? Ja Nee

Gebruikt u medicatie?* Ja Nee

Gebruikt u middelen (roken, alcohol, drugs)?* Ja Nee

Heeft u een zinvolle dagbesteding in de zin van school/ dagbesteding/ werk?* Ja Nee

Heeft u een bewindvoerder?* Ja Nee

Captcha overnemen uit de volgende afbeelding

Velden met een * zijn verplicht